Krankenversicherungsbedingungen zu erfahren, wenn die offene Immatrikulation beginnt

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Es ist die Saison der offenen Einschreibung, die Zeit, in der sich jedes Jahr Millionen amerikanischer Arbeitnehmer und Rentner für einen neuen oder bestehenden Krankenversicherungsplan entscheiden müssen.

Aber die Auswahl einer Krankenversicherung kann ein schwindelerregendes Unterfangen sein. Gesundheitspläne haben viele bewegliche Teile – die auf den ersten Blick vielleicht nicht in den Fokus rücken. Und jeder hat finanzielle Auswirkungen auf die Käufer.

„Es ist verwirrend, und die Leute haben keine Ahnung, wie viel sie möglicherweise zahlen müssen“, sagte Carolyn McClanahan, eine zertifizierte Finanzplanerin und Gründerin von Life Planning Partners mit Sitz in Jacksonville, Florida. Sie ist auch Ärztin.

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Einen Fehler zu machen kann teuer werden; Verbraucher sind in der Regel für ein Jahr in ihrer Krankenversicherung eingeschlossen, mit begrenzten Ausnahmen.

Hier ist ein Leitfaden zu den wichtigsten Kostenkomponenten der Krankenversicherung und wie sie sich auf Ihre Rechnung auswirken können.

1. Prämien

Die Prämie ist die Summe, die Sie jeden Monat an einen Versicherer zahlen, um am Krankenversicherungsplan teilzunehmen.

Es ist vielleicht die transparenteste und am einfachsten verständliche Kostenkomponente eines Gesundheitsplans – das Äquivalent eines Aufkleberpreises.

Die durchschnittliche Prämie für eine Einzelperson beträgt 7.911 USD pro Jahr – oder 659 USD pro Monat – im Jahr 2022, laut einem Bericht über die Arbeitgeberdeckung der Kaiser Family Foundation, einer gemeinnützigen Organisation. Es sind 22.463 US-Dollar pro Jahr – 1.872 US-Dollar pro Monat – für die Familienversicherung.

Arbeitgeber zahlen jedoch häufig einen Teil dieser Prämien für ihre Arbeitnehmer, wodurch die Kosten erheblich gesenkt werden. Der durchschnittliche Arbeitnehmer zahlt im Jahr 2022 nach Berücksichtigung des Arbeitgeberanteils insgesamt 1.327 USD pro Jahr – oder 111 USD pro Monat – für die individuelle Absicherung und 6.106 USD – 509 USD pro Monat – für die Familienversicherung.

Laut KFF kann Ihre monatliche Zahlung je nach Art des von Ihnen gewählten Plans, der Größe Ihres Arbeitgebers, Ihrer Region und anderen Faktoren höher oder niedriger sein.

Niedrige Prämien bedeuten nicht unbedingt ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis. Wenn Sie einen Arzt aufsuchen oder für eine Prozedur bezahlen, können Sie später eine große Rechnung bekommen, je nach Plan.

“Wenn Sie eine Krankenversicherung kaufen, kaufen die Leute natürlich wie bei den meisten Produkten – nach dem Preis”, sagte Karen Pollitz, Co-Direktorin des KFF-Programms zum Patienten- und Verbraucherschutz.

„Wenn Sie Tennisschuhe oder Reis kaufen, wissen Sie, was Sie für den Preis bekommen“, sagte sie. „Aber die Leute sollten wirklich nicht nur Preise kaufen, denn die Krankenversicherung ist keine Ware.

“Die Pläne können sehr unterschiedlich sein”, fügte sie hinzu.

2. Zuzahlung

Viele Arbeitnehmer schulden auch eine Zuzahlung – eine pauschale Gebühr – wenn sie einen Arzt aufsuchen. Ein „Co-Pay“ ist eine Form der Kostenbeteiligung an den Krankenkassen.

Laut KFF zahlt der durchschnittliche Patient 27 US-Dollar für jeden Besuch bei einem Hausarzt und 44 US-Dollar für einen Besuch bei einem Facharzt.

3. Mitversicherung

Patienten können zusätzliche Kostenbeteiligung wie eine Mitversicherung schulden, einen Prozentsatz der Gesundheitskosten, den der Verbraucher mit dem Versicherer teilt. Dies tritt im Allgemeinen ein, nachdem Sie Ihre jährliche Selbstbeteiligung bezahlt haben (ein Konzept, das unten ausführlicher erklärt wird).

Der durchschnittliche Mitversicherungssatz beträgt laut KFF-Daten 19 % für die Grundversorgung und 20 % für die Spezialversorgung. Der Versicherer würde die anderen 81 % bzw. 80 % zahlen.

Ein Beispiel: Wenn eine Spezialbehandlung 1.000 US-Dollar kostet, zahlt der durchschnittliche Patient 20 % – oder 200 US-Dollar – und der Versicherer zahlt den Rest.

Zuzahlungen und Mitversicherungen können je nach Dienst variieren, mit separaten Klassifikationen für Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte oder verschreibungspflichtige Medikamente, laut KFF. Tarife und Abdeckung können auch für In-Network- und Out-of-Network-Anbieter unterschiedlich sein.

4. Selbstbehalt

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Selbstbehalte sind eine weitere gängige Form der Kostenbeteiligung.

Dies ist die jährliche Summe, die ein Verbraucher aus eigener Tasche zahlen muss, bevor die Krankenkasse mit der Zahlung der Leistungen beginnt.

Laut KFF haben 88 Prozent der Arbeitnehmer, die von einem Krankenplan abgedeckt sind, im Jahr 2022 einen Selbstbehalt. Die durchschnittliche Person mit Einzelversicherung hat einen Selbstbehalt von 1.763 $.

Der Selbstbehalt greift in andere Formen der Kostenbeteiligung ein.

Hier ist ein Beispiel, das auf einer Krankenhausgebühr von 1.000 $ basiert. Ein Patient mit einem Selbstbehalt von 500 $ zahlt die ersten 500 $ aus eigener Tasche. Dieser Patient hat auch 20 % Mitversicherung in Höhe von 100 $ (oder 20 % der verbleibenden 500 $). Diese Person würde für diesen Krankenhausbesuch insgesamt 600 US-Dollar aus eigener Tasche zahlen.

Wenn Sie eine Krankenversicherung kaufen, kaufen die Leute natürlich wie bei den meisten Produkten – nach dem Preis.

Karen Pollitz

Co-Leiterin des Programms Patienten- und Verbraucherschutz bei der Kaiser Family Foundation

Gesundheitspläne können mehr als einen Selbstbehalt haben – vielleicht einen für die allgemeine medizinische Versorgung und einen anderen für Apothekenleistungen, zum Beispiel, sagte Pollitz.

Familienpläne können die Selbstbeteiligung auch auf zwei Arten bewerten: durch Kombinieren der gesamten jährlichen Selbstbeteiligung aller Familienmitglieder und/oder indem jedes Familienmitglied einer separaten jährlichen Selbstbeteiligung unterworfen wird, bevor der Plan die Kosten für dieses Mitglied abdeckt.

Der durchschnittliche Selbstbehalt kann je nach Plantyp stark variieren: 1.322 $ in einem Preferred Provider Organization (PPO) Plan; 1.451 $ in einem Plan einer Health Maintenance Organization (HMO); 1.907 $ in einem POS-Plan (Point of Service); und 2.539 $ in einem Gesundheitsplan mit hohem Selbstbehalt, laut KFF-Daten zur Einzelversicherung. (Einzelheiten zu den Plantypen finden Sie weiter unten ausführlicher.)

5. Höchstbetrag aus eigener Tasche

Die meisten Menschen haben auch ein „Out-of-Pocket-Maximum“.

Dies ist eine Grenze für die Gesamtkostenbeteiligung, die Verbraucher im Laufe des Jahres zahlen – einschließlich Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehalten.

“Der Versicherer kann beim Arzt oder in der Apotheke keine Zuzahlung verlangen oder Sie wegen weiterer Selbstbehalte schlagen”, sagte Pollitz. “Das ist es; du hast dein Pfund Fleisch gegeben.”

Laut KFF haben mehr als 99 % der Arbeitnehmer mit Einzelversicherung einen Plan mit einem Selbstbeteiligungsmaximum.

Und die Bandbreite kann groß sein: 8 % der Arbeitnehmer mit Einzelversicherung haben laut KFF-Daten eine maximale Selbstbeteiligung von weniger als 2.000 USD, aber 26 % haben eine von 6.000 USD oder mehr.

Die Höchstbeträge für Krankenversicherungen, die über einen Affordable Care Act-Marktplatz erworben wurden, dürfen im Jahr 2023 9.100 USD für Einzelpersonen oder 18.200 USD für eine Familie nicht überschreiten.

6. Netzwerk

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Krankenkassen behandeln Leistungen und Kosten je nach „Netzwerk“ unterschiedlich.

„Netzwerkintern“ bezieht sich auf Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister, die Teil des bevorzugten Netzwerks eines Versicherers sind. Mit diesen netzinternen Anbietern schließen Versicherer Verträge ab und verhandeln Preise. Dies ist bei “out-of-network”-Anbietern nicht der Fall.

Deshalb ist das wichtig: Selbstbehalte und Selbstbeteiligungshöchstbeträge sind viel höher, wenn Verbraucher sich außerhalb des Netzwerks ihres Versicherers behandeln lassen – im Allgemeinen belaufen sie sich auf etwa das Doppelte des Betrags innerhalb des Netzwerks, sagte McClanahan.

Manchmal gibt es überhaupt keine Obergrenze für die jährlichen Kosten für die netzunabhängige Pflege.

„Bei der Krankenversicherung dreht sich wirklich alles ums Netz“, sagte Pollitz.

„Ihre finanzielle Haftung für das Verlassen des Netzwerks kann wirklich ziemlich dramatisch sein“, fügte sie hinzu. “Es kann Sie ernsthaften Arztrechnungen aussetzen.”

Einige Kategorien von Plänen verbieten die Abdeckung von Diensten außerhalb des Netzwerks, mit begrenzter Ausnahme.

Laut Aetna gehören beispielsweise HMO-Pläne zu den günstigsten Versicherungsarten. Zu den Kompromissen: Die Pläne verlangen, dass Verbraucher Ärzte aus dem Netzwerk auswählen und Überweisungen von einem Hausarzt verlangen, bevor sie einen Spezialisten aufsuchen.

In ähnlicher Weise erfordern EPO-Pläne auch In-Network-Dienste für den Versicherungsschutz, bieten jedoch im Allgemeinen eine größere Auswahl als HMOs.

POS-Pläne erfordern Überweisungen für einen Spezialistenbesuch, ermöglichen jedoch eine gewisse Abdeckung außerhalb des Netzwerks. PPO-Pläne haben im Allgemeinen höhere Prämien, sind aber flexibler und ermöglichen Besuche außerhalb des Netzwerks und Fachärzte ohne Überweisung.

“Billigere Pläne haben dünnere Netzwerke”, sagte McClanahan. “Wenn Sie die Ärzte nicht mögen, haben Sie möglicherweise keine gute Wahl und müssen das Netzwerk verlassen.”

Es gibt einen Übergang zwischen Gesundheitsplänen mit hohem Selbstbehalt und anderen Plantypen; Erstere haben im Allgemeinen Selbstbehalte von mehr als 1.000 bzw. 2.000 US-Dollar für die Absicherung von Einzel- und Familienversicherungen und sind mit einem Gesundheitssparkonto gekoppelt, einer steuerbegünstigten Möglichkeit für Verbraucher, für zukünftige medizinische Kosten zu sparen.

Wie man alles bündelt

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Das Budget gehört zu den wichtigsten Überlegungen, sagte Winnie Sun, Mitbegründerin und Geschäftsführerin von Sun Group Wealth Partners in Irvine, Kalifornien, und Mitglied des Beirats von CNBC.

Würden Sie beispielsweise Schwierigkeiten haben, eine Arztrechnung in Höhe von 1.000 US-Dollar zu bezahlen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen? Wenn dies der Fall ist, ist ein Gesundheitsplan mit einer höheren monatlichen Prämie und einem geringeren Selbstbehalt möglicherweise die beste Wahl, sagte Sun.

In ähnlicher Weise können ältere Amerikaner oder diejenigen, die jedes Jahr viel Gesundheitsversorgung benötigen – oder die im kommenden Jahr mit einem kostspieligen Eingriff rechnen – gut daran tun, einen Plan mit einer höheren monatlichen Prämie, aber geringeren Kostenbeteiligungsanforderungen zu wählen.

Gesunde Menschen, die ihre Gesundheitsausgaben im Allgemeinen nicht jedes Jahr voll ausschöpfen, finden es möglicherweise insgesamt billiger, einen Plan mit hohem Selbstbehalt mit einem Gesundheitssparkonto zu haben, sagte McClanahan.

Verbraucher, die sich für einen Plan mit hohem Selbstbehalt anmelden, sollten ihre monatlichen Prämienersparnisse verwenden, um eine HSA zu finanzieren, sagten Berater.

Billigere Pläne haben dünnere Netzwerke. Wenn Sie die Ärzte nicht mögen, haben Sie möglicherweise keine gute Wahl und müssen das Netzwerk verlassen.

Carolyn McClanahan

zertifizierter Finanzplaner und Gründer von Life Planning Partners

„Verstehen Sie die ersten Dollars und die potenziellen letzten Dollars, wenn Sie Ihre Versicherung auswählen“, sagte McClanahan und bezog sich dabei auf Prämien im Voraus und die Kostenteilung im Nachhinein.

Jeder Gesundheitsplan hat eine „Zusammenfassung der Leistungen und Deckungen“, die wichtige Informationen zur Kostenteilung und Plandetails für alle Krankenkassen einheitlich darstellt, sagte Pollitz.

„Ich würde die Leute dringend bitten, ein wenig Zeit mit dem SBC zu verbringen“, sagte sie. „Warten Sie nicht bis eine Stunde vor Ablauf der Frist, um einen Blick darauf zu werfen. Es steht viel auf dem Spiel.“

Wenn Sie derzeit einen Arzt oder ein Netzwerk von Anbietern in Anspruch nehmen, die Ihnen gefallen, stellen Sie außerdem sicher, dass diese Anbieter von Ihrem neuen Versicherungsplan abgedeckt sind, wenn Sie beabsichtigen zu wechseln, sagte McClanahan. Sie können das netzinterne Online-Verzeichnis eines Versicherers konsultieren oder Ihren Arzt oder Anbieter anrufen, um zu fragen, ob er Ihre neue Versicherung akzeptiert.

Die gleiche Begründung gilt für verschreibungspflichtige Medikamente, sagte Sun: Würden sich die Kosten Ihrer aktuellen Rezepte unter einem neuen Gesundheitsplan ändern?